该话题已被移动 - 西门吹血 , 2009-07-26 19:57
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【讨论】关于硝普钠降压的效果…… [病例帖]

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楼主

xhbqt

麻醉科

丁香园准中级站友

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1楼

这个帖子发布于11年零183天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

这是我前一段时间所做的一例麻醉，祥细介绍如下：
2009/06/23
患者，男，76岁，因“腹胀伴排便困难1月余”入院。入院诊断为“直肠上段癌”，既往有“高血压、脑梗、冠心病”病史，体检：脉搏96bpm，呼吸21bpm，血压169/70mmHg，体温37℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率96，律不齐，有早搏，无病理性杂音。实验室检查，血红蛋白128g/L，血小板136×109/L，空腹血糖5.7mmol/L，总蛋白63g/L，白/球比例1.65，肌酐135（正常值44～120umol/L），尿素氮2.6（正常值1.7～8.3umol/L），电解质正常。X线及CT检查示两侧胸腔积液，心影向左下延伸，主动脉弓弯曲；心电图示窦性心律，频发房性早搏呈四联律，心室内传导阻滞。心彩超示左室舒张功能减退，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全。肺功能检查提示重度限制性通气功能障碍，通气储量百分比为40%。
2009/07/02
经一般性治疗及常规术前准备后拟在截石位下行直肠癌根治术。麻醉医生未能进行麻醉前访视，入手术室后患者血压190/95mmHg，频发房早，下肢水肿，并有劳力性胸闷气促，麻醉科医生以心功能不全术前未行改善心功能的治疗、心律失常未纠正等术前准备不充分为由将病人转入心内科治疗。内科给予依那普利、美托洛尔、氢氯噻嗪、螺内酯、胺碘酮等治疗，24小时Holter示：窦律53～94bpm，室上早166次，室上早成对4次，室上速2次，室早总数392次，室早成对4次，室速1次，基本图形为心室内传导阻滞，全程ST－T继发性改变。经治疗后患者主观症状、下肢水肿、胸腔积液、心律失常等皆已消失。
09/07/10
转入外科，复查电解质Na+　115mmol/L↓,Cl-　81mmol/L↓,Ca2+2.05mmol/L↓，给予补钠、减少利尿剂用量。
09/07/15
Na+133mmol/L ，Cl-94mmol/L，Ca2+2.10mmol/L，请求麻醉科会诊，准备再次手术。麻醉科意见：患者已无主观症状，能平步行走，胸水、下肢水肿及心律失常消失，心率82bpm，律齐，无杂音，颈静脉无怒张，吹气稍差，憋气15秒，术前肺功能极差可能与检查时配合欠佳及心功能不全有关，建议即刻血气分析，结果：PH7.448，PO2　95mmHg，PCO2　32mmHg，HCO3-　21mmol/L，BE-3；认为该患者心功能Ⅲ级，已将病人心功能调至较好的状态，可行麻醉和手术，但患者治疗后改善的只是症状，其心脏基础疾病未能解决，故风险极大。
09/07/16
8：00　　步行走入手术室，ECG示窦性心律，Hr70bpm，SpO2 96%，左桡动脉有创血压170/80mmHg，右中路颈内静脉穿刺，CVP4.8cmH2O，给予力月西1㎎，林格氏液500ml。
9：00　　CVP5.4，力月西1㎎，芬太尼0.1㎎，维库6㎎，丙泊酚慢推至25㎎血压进行性下降至110/60mmHg，Hr68bpm，立即停止注射，并给予麻黄碱5㎎，去氧肾50ug，血压继续下降至80/40mmHg后才回升，血压160/70mmHg，Hr65bpm，仍然慢推丙泊酚20㎎，艾司洛尔20㎎静注后气管插管顺利，血压150/74mmHg，心率86bpm，CVP6.8。
9：30　　截石位下开始手术，CVP8.2，因肿瘤侵犯广范，只能行结肠造瘘术。术中间断给予芬太尼0.3㎎，丙泊酚持续泵注30～20ml/h，未再需要肌松剂；SBP升至160以上时硝酸甘油0.125㎎ iv，10：00第三次静注硝酸甘油后改持续泵注，血压控制平稳，最低一次125/65mmHg，绝大多数时间BP稳定在140/65mmHg，Hr70bpm左右。
10：55　　CVP　9.5cmH2O，血压开始上升，加大硝酸甘油用量，静注艾司洛尔，血压仍然继续上升。静注丙泊酚30㎎，芬太尼1.3㎎＋托烷司琼4㎎＋生理盐水至100ml，PCIA，负荷量5ml诱导，持续流量2ml/h，Bolus0.5ml，锁定时间10min，。
11：10　　血压达210/70mmHg，改用硝普钠泵注控制血压，50㎎/h的泵注速率也无效果，即使静推硝普钠2㎎　血压也在200/70mmHg。
11：15　　手术结束，患者无意识，无吞咽及呛咳，停止注射丙泊酚。至此，共补林格氏液1000ml，羟乙基淀粉（130/0.4）500ml。BP　200/70mmHg，Hr65bpm，PetCO2 38mmHg,CVP　9.5cmH2O，硝普钠泵注中。
11：25　　唤病人睁眼，随即呼吸恢复，吸尽分泌物后拔除气管导管。BP200/70mmHg，Hr65bpm，CVP14.2cmH2O。林格氏液500ml，速尿20㎎静注。询问患者无疼痛，无呼吸困难等。
11：35　　自行呼吸空气10min，SpO2　95%，BP195/70mmHg，Hr63bpm，CVP13cmH2O，尿量350ml，送入ICU。
11：50　　（我院ICU差，仅1台能行有创监测的监测仪刚坏），袖套压200/80mmHg，P74bpm，RR20bpm，SpO2 98%，神志清楚，无不适。镇痛泵使用正常。硝普钠泵注中。
12：10，BP195/83；13：00，BP127/70；13：30，140/75；16：10，患者神志清楚，双侧瞳孔φ2.0mm，对光反射灵敏，单鼻塞吸氧4L/M，……（摘自ICU）
18：25患者神志不清，呼吸微弱，ECG示室性自主心律40次/分，SpO2 75%，，胸外心脏按压，麻醉科气管插管，呼吸机……18：40神志昏迷，胸外心脏按压、肾上腺素、阿托品……死亡。

请教：⑴这个病人的术前准备如何？接受麻醉是否正确？
　　　⑵术中处理有何欠缺？
　　　⑶在没有减浅麻醉（甚至已加深麻醉）的情况下，为何在手术结束前患者血压急剧升高，且大剂量硝普钠治疗无效？
　　　⑷患者死亡与麻醉过程中处理不当有关么？发生了什么心脏事件？

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2009-07-26 17:20 浏览 : 9762 回复 : 61

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xhbqt 编辑于 2009-07-26 17:24

• 国家卫健委：石家庄2家医院院感防控不力致出现14例关联感染

zhuangyuan

麻醉科

铁杆站友

2楼

尝试回答一下楼主的问题：
1这个病人的术前准备还是比较充分的，应该可以耐受麻醉和手术。
2从楼主的描述来看，应该是TIVA，对于合并高血压、冠心病的患者来说，静吸复合麻醉应该更好一些，七氟烷和异氟烷均可，既可以降压，还可以改善心肌血供。再就是对于这种顽固的高血压，尽量采用联合降压可能会更好一些，例如硝酸甘油+艾斯洛尔或美托洛尔。
3急剧升高的血压考虑与麻醉相对过浅等多方面因素有关。
4患者死亡原因考虑与持续大剂量应用硝普钠引起的氰化物中毒有关，与术中处理应该没有直接关系。期待尸检以明确死亡原因。

2009-07-26 19:26

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• 突发！传闻浙一有人投炸弹了，4人受伤

hy981095

入门站友

3楼

发表一下个人意见：
1 这个病人的术前准备还是比较充分的，应该可以耐受麻醉和手术，但是风险太大。
2 术中血压控制不理想，术后监测不到位，术中已做有创动脉压监测，可以把监测仪带到ICU,使病人渡过危险期。
3 降压有很多药，亚宁定，瑞芬太尼非常好，当然包括艾洛，硝酸脂类。

2009-07-26 20:45

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• 死亡患者危重讨论怎么写？

yyxxll22

麻醉科

丁香园中级站友

4楼

本病例资料提供详细，在园里很少见到这样仔细的，建议予以加分。
只是整个病史的叙述让我感觉有点像是“一种电影的手法（好像还有个专业术语）”：
首先我们为详实而有效的术前准备，居然创造出相对不错的术前条件而感到惊喜。
后来我们为成功完成麻醉诱导感到欢喜，接下来的顺利完成手术也是预料中的，尽管其间有血压的“难于控制”等等，所以我们即将迎接成功！
但是最后，没有任何征兆：
18：25患者神志不清，呼吸微弱，ECG示室性自主心律40次/分，SpO2 75%，，胸外心脏按压，麻醉科气管插管，呼吸机……18：40神志昏迷，胸外心脏按压、肾上腺素、阿托品……死亡。

能做到这样平稳下手术台已经很牛了，至于手术后病人整体病情的转归，我们只是该病人系统治疗中的一环，我们无法...

2009-07-26 21:09

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• 医院试工害怕被「白嫖」怎么办？究竟去还是不去？

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