【病例讨论】胃癌根治术后大出血至心跳呼吸暂停全自动血液回收机用于抢救一例

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djp616

麻醉科

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1楼

这个帖子发布于9年零68天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

病例：男，68岁，64千克，住院号：21028159,2011年7月30以“间断上腹部隐痛1月余”收入院，既往高血压病史4年，一直服“复方罗布麻片”控制血压。ECG示：频发房早伴室内差异性传导及部份未下传。胃镜示：贲门胃底癌。肝脏彩超示血吸虫病肝。其他检查结果正常。诊断：1胃癌，2原发性高血压，3，血吸虫病。2011/8/5,9点至15点在全麻下行“根治性胃大部分切除术+脾切除术”术中出血较多，术毕血压80-90/40-60mmHg,HR：110bpm,拔管观察后送回病房。21:15病房医生发现病人意识淡漠、烦躁，HR：140bpm，血压：90/42mmHg,SpO2 :98%,腹部膨隆，引流袋血液约500ml，紧急备血600ml，血浆300ml，并同病人一起送手术室拟行剖腹探查止血术。患者21:45入手术室时深昏迷，瞳孔？？，HR：80bpm，血压：54/30mmHg，再次测血压示HR：53bpm，血压：42/26mmHg，紧接着心跳呼吸停止，未用麻药直接气管插管接麻醉机机控呼吸，迅速心外心脏按压，分3次静脉推入肾上腺素3mg，准备除颤仪，加压输入病房带来的血液和血浆，患者心跳恢复，出现室性心动过速，静推利多卡因50mg，并配去甲肾上腺素2mg：500ml乳酸钠林格试液静脉滴入，颈部置入2根中心静脉导管并快速输液输血，缓慢静推2g葡萄糖酸钙，头颈部放冰袋行脑保护，再备红细胞悬液1200ml，测第一次动脉血气不能显示血红蛋白（疑血红蛋白浓度太低），滴入250ml+250ml碳酸氢钠溶液，患者心跳血压逐步恢复正常。迅速准备全自动血液回收机，手术医生行开腹探查止血术，当输入1000ml红细胞悬液时，测第二次动脉血气示Hb：5.8g/l，其余基本正常。手术历时1.5h，术中共输液体：红细胞悬液1800ml，血浆300ml，乳酸钠林格氏液2000ml，聚明胶肽1500ml，碳酸氢钠溶液500ml，自体回收浓缩红细胞800ml，无尿。共从腹腔回收血液3500ml，回收的血液经洗涤和浓缩后约800ml，回输给病人体内。术毕患者仍昏迷，但自主呼吸恢复，带管送ICU做进一步的治疗。

ICU：患者一直深昏迷，2011/8/6：ECG示：频发房性早搏伴短阵房性心动过速，T波异常改变。神内会诊：缺血缺氧性脑病。2011/8/11,脑电图示深昏迷。2011/8/14晚抢救无效死亡。

讨论：1、失血性休克是我们麻醉科最常见的休克，一旦引起心跳停止，我们应该怎样抢救？
2、此病人能否用血液回收机抢救？
3、心脏停跳的原因？

此为我经手的一麻醉病人，科里将进行讨论，在此也看看网上同行的观点，以资借鉴！

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2011-11-19 00:34 浏览 : 2384 回复 : 14

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djp616 编辑于 2011-11-19 01:03

• 每天鼻塞流涕，一年四季“感冒”，这是为什么呢

楼主

djp616

麻醉科

常驻站友

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2楼

一、休克抢救与治疗措施：
（1）抢救休克同时止血和扩容。
1、药物止血：维生素K1、维生素K3、氨基乙酸、止血敏、安络血、立止血等。
2、手术止血：先用压迫、填塞、包扎等暂时控制出血，待血压平稳后手术止血，对已经测不到血压的应补充血容量的同时准备手术。
3、补充血容量：原则上补血补液超过失血量。补液有：晶体、胶体、血液。比例：晶体：胶体：血液=3：1：（0.5-1）严重失血的比例可以晶体：胶体：血液=3：1：（1.5-2.0）。输血适应症：失血量在1000毫升以上。输全血或成分输血。血红蛋白增加的浓度按每输100毫升新鲜血增加1.6-2.4 克/升计算。当输浓缩红细胞悬液时，按每单位相当于200毫升新鲜血计算。
（2）、纠正酸碱平衡失调：休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物，在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，应立即输入5％碳酸氢钠，具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。
（3）、应用血管活性药物若心脏停跳以肾上腺素和多巴胺为主
血管活性物质的应用有两大类。其中一类为升压药物。这类药物为血管收缩剂，常用的有间羟胺、去甲肾上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外，休克早期不用。另一类为血管扩张药，常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，该类药要在扩容完成之后应用。具体何时应用血管收缩药，何时应用血管扩张药应视病情发展而定。一般扩容后，血压仍低于8.0kPa（60mmHg），可应用血管收缩药，但扩容后血压能维持在12kPa（90mmHg）以上时可适应用一些血管扩张药物。有心衰时可应用一些强心药物，以增加心肌收缩力和增加心搏出量。常用中剂量多巴胺、西地兰等。

二、血液回收的禁忌症
1、有菌血症或败血症病人。
2、血液被细菌严重污染的病例（胃肠道内容物，结核性手术，胆囊以下的胆汁）。
3、血液被恶性肿瘤严重污染的病例。
4、开放性创伤超过4小时。
但救这个病人的时候情况是很紧急的！对于恶性肿瘤手术克利姆伯和哈特最先将血液回收用于肿瘤病人，他们对33例膀胱癌手术患者进行两年追踪，未发现血液回收导致癌细胞扩散，他们认为可以用。由于输异体血使免疫功能下降，增加肿瘤扩散和复发机会。而自体血液回收可避免这一效应。有人认为合理应用血液回收，也将使癌症患者受益。 Donna取肿瘤手术区的血液回输，经血液回收处理后，62%肿瘤细胞形成致死性损伤，其余的有形态上的损害。有人认为其扩散转移可能性为0.01~0.000001%。

三、估计主要是缺血，其次是电解质紊乱，高钾？

2011-11-19 00:51