临床病例分享：如何才能做到真正的「无痛」？

丁香园 

• 溶血性黄疸
• 胰腺癌

近几十年来，ERCP 术已逐渐发展成为胰胆疾病重要的治疗手段，但此操作所带来的痛苦仍为大多数患者所不能接受。因此，进行无痛 ERCP 术成为了越来越多患者的选择。今天的病例，我们用盐酸羟考酮取代以往的镇痛药物，看看有何不同的疗效。

医生姓名：曹静 点评专家：闫莉 医院名称：徐州市中心医院

患者信息

性别：女

年龄：76 岁

身高：156 cm

体重：50 kg

本院就诊日期：2015 年 12 月 15 日

病例概况

主诉：上腹痛、小便色黄十余天

现病史：患者 10 天前出现上腹痛，间断性发作，与饮食关系不明显，无发热、寒战，小便色黄，进行性加重，无白陶土状大便，有食纳下降，消瘦不明显。

外院 MR 检查示胆囊增大、壁厚考虑胆囊炎，胆道系统梗阻扩张，胰管扩张，占位病变待排。

既往病史：糖尿病病史 5 年，否认高血压、冠心病等慢性疾病史，否认重大手术史及外伤史。

术前诊断：1、梗阻性黄疸；2、胰腺癌；3、2 型糖尿病

拟行手术：ERCP 术（经内镜逆行性胰胆管造影术）

一般情况与体格检查：

神志清，精神一般，自主体位，查体合作。T：36.5℃，P：78 次/分，R：20 次/分，BP：130/78 mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，巩膜黄染。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

与麻醉相关的辅助检查：

1、ECG：窦性心律，部分导联 ST-T 改变。

2、心脏超声：左室舒张功能减低，二尖瓣轻度退行性变，EF：56%。

3、胸片：两肺纹理增粗增厚。

4、血尿常规、出凝血功能基本正常，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素明显增高。

术前访观

伴随用药情况：右美托咪定

麻醉风险评估：ASAII 级，心功能 1 级，无明显手术及麻醉禁忌症

插管评估：Mallampatti 2 级，张口度、颈后仰度以及下颌活动度基本正常

拟实行麻醉方式：静脉麻醉（患者清醒、且保留自主呼吸）

麻醉要点

麻醉诱导：患者入室，常规开放静脉通道，俯卧位于手术台上，常规监测心电图、血压、呼吸、脉搏氧饱和度等。

鼻导管吸纯氧 2-3L/min，静脉缓慢推注盐酸羟考酮 5 mg（0.08-0.1 mg/Kg），同时右美托咪定 50ug/kg（1ug/kg）于 15 min 静脉泵注完毕。之后 ERCP 术开始。

术中：右美托咪定 0.2-0.7ug/kg/h 持续泵注维持，密切观察患者各项生命体征变化情况。内镜置入和十二指肠乳头肌切开两个时刻，患者血压、心率、呼吸等生命体征变化不明显，耐受性良好。整个术程较平稳。

手术结束前：无

苏醒与拔管（PACU）：未进行气管插管，术中患者始终保持清醒，并且保留良好的自主呼吸，血流动力学波动于±20% 左右，术毕未出现恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等，观察 20 min 安全送返病房。

麻醉中有无特殊情况：无

术后镇痛

PCA 记录：无

随访情况：

分别于 ERCP 术后 2 h、6 h 进行随访，患者清醒，自主呼吸良好，未出现恶心、呕吐、头晕等不良反应，满意度较高。

同时，于 ERCP 术毕与术者交流，其认为认为此次麻醉过程平稳，患者血流动力学较稳定，保证了手术的顺利进行。

病例小结

近几十年来，ERCP 术已逐渐发展成为胰胆疾病重要的治疗手段，但此操作所带来的痛苦仍为大多数患者所不能接受。因此，进行无痛 ERCP 术成为了越来越多患者的选择。

ERCP 术面对的患者大多高龄，且合并症较复杂，术中采取的俯卧位体位也为气道管理带来了一定挑战。

此病例中，我们应用盐酸羟考酮取代以往的镇痛药物，它不仅可以较好的对抗操作所带来的疼痛刺激，而且也减少了不良反应的发生，同时，持续泵注右美托咪啶也起到了较好的镇静作用。

全过程中，患者始终清醒，并保留其良好的自主呼吸，未出现明显并发症，医患双方满意度较高。盐酸羟考酮复合右美托咪定应用于无痛 ERCP 术中，安全并且有效。

教授点评

盐酸羟考酮快速起效，快速达峰，镇痛时效长，对内脏痛效果佳。且其恶心、呕吐、呼吸抑制等不良发应发生率较传统阿片类药物小。本病例选择较新颖，用药合理，术中镇痛镇静效果佳，很好的诠释了舒适化医疗的理念。

查看信源地址

编辑：张翔 来源：丁香园