该话题已被移动 - masheng , 2008-12-19 21:14
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【讨论】准备行剖宫产术产妇心跳骤停 [精华] [病例帖]

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楼主

yhy403

麻醉科

丁香园中级站友

+1 积分
1楼

这个帖子发布于14年零134天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者39岁，G3P1孕39W，在下一级医院试产一天后转入我院。入院1小时后因G3P1孕39W临产，送手术室行剖宫产。
19：15病人入室。当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298%，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，马上予以吸氧，无明显改善，向手术医生提出：该产妇是否心肺功能等异常情况？手术医生回答：分娩时间过长，可以出现口唇紫，眼睛肿，并催着麻醉医生赶紧上麻醉，不然胎头就要出来了。麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情后，麻醉签字。
19：20面罩吸氧下产妇取左侧卧位，L2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75%罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50~40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，EKG示室颤，迅速肾上腺素1mg、利多卡因200mg、地塞米松10mg，同时胸外心脏按压，EKG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢考100mg，无复跳。
19：40决定剖宫取胎，
19：50取出一女婴，评分1分，予心肺复苏后4分送NICU。
20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。通过颈外静脉置入深静脉导管，抽血：血气电介质分析、找羊水有形成分。
期间一直胸外心脏按压，偶有２、３秒钟的心电图PQRS波出现，呼末CO2到３０mmHg，单基本上都在７～１２mmHg以下。共用肾上腺素16mg，去甲肾上腺素2mg、可达龙300 mg、碳酸氢钠２５０mＬ，头部冰帽等，均未复跳。估计出血3000 mL，补液５000 mL，其中万汶1500 mL。血PH6.42，血K4.2mmol/l，羊水未找到有形成分.患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。
22：00 放弃治疗。

请各位战友分析：
1、心跳停止原因？为何复跳困难？
2、剖宫产产妇ＣＰＲ的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？
3、该病例处理上有何欠缺？

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2006-09-14 20:38 浏览 : 14970 回复 : 136

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masheng 编辑于 2008-12-19 21:14

• 恒生医院处理压疮最新方式:白天康复，晚上纱布负压引流，效果也是杠杠滴

DJ123123

麻醉科

丁香园准中级站友

2楼

1、心跳停止可能原因：1）、最可能的是大失血缺血缺氧，麻醉前可能已经存在，伴凝血功能障碍，而且带氧已有障碍；2）、CSEA平面过高，到底多少？有没有仰卧征？没告诉！很可能就是于教授前不久在本论坛讲的“Bezold-Jarisch反射”的实战啊！
2、复跳困难的原因：严重缺血缺氧和容量不足；
3、个人认为不足处：患者到底为什么试产一天才转院，原因、目的何在？入院时为什么心动过速、唇紫、烦躁？至始至终没有一次血常规、凝血功能检查？===满地是血===前面，没有任何人发现？术野没有凝血异常表现？病情不明，循环不稳，选择CSEA值得商榷！
以上为个人粗浅看法，等待大侠们分析！感觉楼主应该补充更多资料！

2006-09-14 21:45

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• 每天鼻塞流涕，一年四季“感冒”，这是为什么呢

killerlsh2000

麻醉科

丁香园准中级站友

+1 积分
3楼

一、产科病人需CPR的常见原因：
1、产科或非产科大出血
2、低氧：因先兆子癫或其它原因导致的惊厥、全脊麻
3、肺栓塞：血、羊水、空气
4、药物过量：局麻药、镁、降压药
5、其它：气胸、心包填塞、心梗、等

二、关于病人处理
1、无生化分析（连血常规都没有），资料不全，以下为最可能的推测
2、当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298%，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，马上予以吸氧，无明显改善。-----------------神志、循环均不正常，原因：（先兆）子癫/胎盘早剥致大失血（暂不考虑颅内出血）？首先考虑气管插管全麻。 CSEA不合适，尤其如果病人大出血。
2、腰麻推注0.75%罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm-----------------休克病人HR代偿保证血压，腰麻打断了代偿，结果失代偿，导致呼吸心跳停止。
3、关于产科病人CPR：产妇腹A和腔V受压，使CPR有效性下降。复苏时应使子宫左斜15度。尽管如此，气管插管复苏条件下，4分钟内若仍不能建立有效循环，应立即剖宫产，既提高产妇CPR效率，也避免胎儿进一步缺氧。产妇CPR的特殊性和时间的延迟使CPR效果降低。
4、EKG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次------------------无脉电活动，为何要除颤？
5、子宫苍白、满地是血----------------子宫收缩乏力？不，更可能是子癫、DIC晚期，支持术前子癫诊断。
6、患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。------------------------对不起，只要是Rh阴性的“O”型血，都可用于产科病人，直到有交叉配血合适的血源。产科大失血，输血越早越好。晚输血的结果？很多，至少你看到，病人复苏困难。
7、当然羊水栓塞也有可能，不然楼主不会“找羊水有形成分”。可能性太小。开始我甚至怀疑气胸。都有可能，但我只说最可能的“子癫”诊断，包括它的并发症如胎盘早剥、DIC等。

以上均是事后诸葛亮。

2006-09-15 00:49

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• 大家见过从患者体内取出过哪些异物？

j10

麻醉科

铁杆站友

4楼

非常佩服楼上战友的分析。
另外，我认为既然病人术前存在双眼结膜水肿、紫绀、烦燥的情况，除考虑产科本身的病理因素以外，的确还应当考虑病人是否合并心肺疾患，手术医师的回答可能只是推测，麻醉医师更应当依靠自己的判断来获取更有力的依据，如：简单的询问相关病史、必要的心肺听诊，以排除器质性心脏病及可能诱发的心衰情况。
麻醉方法的选择有点鲁莽，特别不应该选择脊麻。

2006-09-15 08:32

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j10 编辑于 2006-09-15 08:50

• 突发！传闻浙一有人投炸弹了，4人受伤

麻醉疼痛

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